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30.07.06
Tübingen: Lessons Learned
Nun wurde der "Bericht zum Einsatz Tübingen Reutlinger Strasse 34/1 am 17. Dezember 2005" der Unfallkommission "Tübingen" veröffentlicht. Darin findet eine Analyse und Beurteilung dieses Einsatzes statt, bei dem zwei Feuerwehrangehörige im Innenangriff ihr Leben verloren.
Link zur Seite der LFS BaWü, Download des Berichts als PDF (500KB).
Auf jeden Fall empfiehlt sich die Lektüre des Berichts, insbesondere für Einsatzleiter, Gruppenführer, Maschinisten (bzw. designierte Atemschutzüberwacher / AÜ) sowie Atemschutzgeräteträger (AGT).
Auch deshalb, weil dieser Unfall aus einer scheinbar harmlosen Lage heraus entstanden ist. Aus überschaubarer Normalität wurde schnell eine Situation, die nur schwer zu meistern war und eben leider zwei Todesopfer forderte.
An dieser Stelle möchte ich versuchen, diesen Bericht aus meiner ganz persönlichen Sicht zu bewerten.
Gleich vorneweg: Die Lektüre des Berichts ist bedrückend. Obwohl er naturgemäß sachlich verfasst ist, weiss man vorneweg, dass die chronologische Aufzählung der Ereignisse in der Katastrophe mündet.
Wie fast immer bei vergleichbaren Lagen, ist das Ergebnis die Summe aller Teile: eine statistisch kaum messbare Aufhäufung von Fehlern plus eine Riesenmenge an Pech - das muss man so sagen. Resultat jedoch ist, dass keine einzelne Ursache für den Unfall auszumachen ist.
Doch eines nach dem anderen. Zuerst die reinen Fakten zum Einsatzablauf (ab Seite 9 im Bericht):
- Bei Ankunft des voll besetzten Löschzugs (KdoW, LF16, DLK, LF16) schlagen aus dem EG und 1.OG Flammen aus dem Fenster und drohen auf das 2.OG sowie auf die einzelnen Stockwerke auszubreiten (größte Gefahren: Ausbreitung, Atemgifte)
- Brandbekämpfung mit 1. Rohr (Trupp A mit Druckluftschaum DLS) im EG zuerst von außen, dann von innen. Brandbekämpfung über 2. Rohr im 1. OG von der DL aus (Trupp B)
- Der Löscherfolg stellt sich schnell ein
- Dritter Trupp (Trupp C) (Sicherheitstrupp) erhält Einsatzbefehl: Mit DLS am Rohr "im Gebäudeinnern die Lage erkunden"
- Trupp C unterstützt zuerst die Löschmassnahmen von Trupp A im EG, geht dann im 1.OG an den geschlossenen Brandräumen vorbei und begibt sich in das 2. OG (Dachgeschoss)
- Weitere Löschmassnahmen: Ein Rohr im EG, ein weiteres Rohr im Aussenangriff für das 1. OG
- Das Feuer scheint unter Kontrolle
- Schnelle Brandausbreitung / Rückzündung im 1.OG. Die Türen bzw. Wände im 1. OG brennen durch und machen dieses Stockwerk unpassierbar
- MAYDAY-Meldung von Trupp C: "Schlauch ist geplatzt und Rückzugsweg ist versperrt"
- Einleitung der Rettungsmassnahmen
- Auffinden des leblosen Trupps nahe der Treppe
Nun zur persönlichen Analyse. Aus meiner Sicht waren einige der Unglücksfaktoren:
Die Entstehung des Brands. Leider steht hierüber nichts im Bericht: wo ist der Brand entstanden? Wodurch? Wie lange vor dem Eintreffen der Feuerwehr?
Die Ausbreitung des Brands. Im Bericht wird das als wichtigste Ursache des Unglücks beschrieben: Dieses Haus war aus Brandschutzsicht völlig ungenügend: Keine Brandabschnitte, Abschlüsse ohne Feuerwiderstand, Ausbreitung über Fugen und Zwischendecken.
Die sehr hohe Brandlast durch das Gebäude selbst sowie durch gelagerte brennbare Gegenstände und Materialien.
Der verunfallte Trupp ging an einem nicht erkundeten Geschoss vorbei in das darüber liegende Geschoss.
Die Rückzugszeit des Trupps war zu knapp bemessen.
Der Schlauch platzte, anscheinend unter Hitzeeinwirkung.
Der Aufenthaltsort des Trupps war unbekannt.
Der Reserve- bzw. Sicherungstrupp hatte kein eigenes Rohr in Bereitschaft.
Das zu den Fakten. Das Unglück nahm seinen Lauf, weil alle diese Faktoren zusammentrafen. Für sich alleine betrachtet, sind diese Faktoren u.U. nicht kritisch.
Für mich besteht der Sinn des Berichts darin, dass Leser daraus ihre Lehren ziehen können. Nachfolgend also die Punkte, die für mich wichtig sind. Zu allen Punkten darf nicht vergessen werden, dass in der Realität erhebliche Stressfaktoren mit reinspielen.
Nomenklatur: im Bericht ist von Erdgeschoss, Obergeschoss und Dachgeschoss die Rede. Bei Erdgeschoss, 1. OG und 2. OG kann es keine Missverständnisse geben.
Eine Befehlsgebung "Erster Trupp ins Obergeschoss" könnte also je nach Interpretation alles oberhalb des EG bedeuten. Zudem sollten klare Einsatzbefehle gegeben werden: "Zur Personenrettung und Brandbekämpfung".
Ein kleines Beispiel aus einer Übung vom letzen Jahr: bei einer Zugübung an einem Einfamilienhaus wurde der (erfahrene) Atemschutztrupp zur "Brandbekämpfung" in den Keller geschickt. Das Feuer bestand aus in Benzin getränkten Zeitungen in einer Schuttmulde, es schlugen also ganz ordentliche Flammen. Der Stress für den Trupp war so gross, dass er tatsächlich "nur" den Befehl ausführte: das Feuer wurde gelöscht, der Trupp zog sich zurück. Die in einem Raum dahinter liegende Person wurde nicht gefunden.
Fazit: Ein klare Einsatzbefehle inkl. Zusatzinformationen (was machen andere Trupps, usw.)
Kommunikation. Ich muss zugeben, ich kenne keine 200- und 120-bar-Meldungen. Eher versuche ich, im Einsatz penetrant mit dem Trupp zu kommunizieren, wenn er sich eine Zeit lang nicht meldet, aber auch so will ich wissen was er gerade tut. Ich werde jetzt auch ganz bestimmt nachfragen, wo er sich gerade befindet. Als Atemschutztrupp werde ich auch entsprechende Rückmeldungen geben: wo bin ich und was tue ich? Bei einem Stockwerks- oder Gebäudewechsel sollte unbedingt eine Rückmeldung erfolgen.
Wenn vier oder fünf Trupps plus die Einsatzleitung den gleichen 2m-Kanal nutzen, ist das einfacher gesagt als getan - doch ist es kritisch. Das kann nur mit einem entsprechenden Konzept und mit vielen Übungen reibungslos funktionieren.
Rückzugsweg. In Tübingen spielen hier gleich zwei Faktoren rein: der Trupp ging an einem Brandraum vorbei und setzte eine zu knappe Rückzugszeit an - weil er (wohl) der Meinung war, der Rückzugsweg wäre überschaubar.
Grundsätzlich ist nichts gewonnen, wenn man die Zeit ausreizt. Hier einige Fragen, die in der Wehr besprochen werden sollten: nimmt man das Rohr mit zurück, oder lässt man es liegen? Wartet man bis der Ersatztrupp am Rohr ist, oder geht man schon mal zurück?
Überwachung. Die Uhr ist wichtig. Es muss dabei keine richtige Uhr sein, es reicht auch eine Stoppuhr.
Bei der Überwachung auch die Frage: wie gross ist die Diskrepanz zwischen dem Beginn der Überwachung und dem tatsächlichen Anschließen? Beispiel: in einem Hochhaus begibt sich der Trupp bis zur Rauchgrenze und schließt erst dann an. Die Überwachung wurde bereits vor fünf Minuten begonnen. Zwar ist das hier zum Vorteil (lieber zu kurz drin, als zu lang), jedoch können das mitunter entscheidende Minuten sein, beispielsweise für zu rettenden Personen.
Dieses Thema sollte in der Wehr besprochen sein. Wer überwacht? Wie wird sicher gestellt, dass die Überwachung auch zeitgleich mit dem Anschliessen der Luft beginnt? Zu welchem Zeitpunkt sollte eine Rückmeldung bzw, Abfrage gemacht werden? Was passiert unter bestimmten Umständen, also wann wird der Sicherungstrupp reingeschickt?
Reserverohr. Grundsätzlich sollte mindestens ein Rohr für den Sicherungstrupp mit ausreichend Schlauchreserve zur Verfügung stehen. Ob nun für jeden Trupp ein eigenes Reserverohr benötigt wird, das ist wieder "Wehrsache".
Das wären die wichtigsten Dinge. Hier kann man für den umfassenden und neutralen Bericht nur dankbar sein, und sich wünschen, dass er von möglichst vielen Leuten gelesen wird.
Einen Punkt möchte ich noch behandeln: den Druckluftschaum. Dies ist ein sehr heikles Thema, welches teilweise sehr emotional, und vor Allem auf einer falschen Ebene behandelt wird. An dem Vorfall in Tübingen störte mich, dass er sofort als Vorwand zur Argumentation contra DLS verwendet wurde.
Vielleicht ist es tatsächlich so, dass ein DLS-Schaum weniger Hitzebeständig ist, als ein normaler Schlauch. Vermutlich war der Schaum - anders als in den meisten Fällen - bei diesem Haus das weniger geeignete Mittel. Tatsache ist, jedoch, dass der Platzer nur einer von vielen Faktoren ist, die hier mit reingespielt haben. Deshalb wäre es vielleicht angeraten, diese Diskussion separat zu führen.
Der Bericht wird die zwei Kameraden nicht wieder ins Leben zurückbringen können. Vielleicht, gar vermutlich wird er jedoch das Leben anderer Retten. Denn er ist eine sehr gelungene Grundlage für Ausbildung oder Taktik. Man sollte die für sich wichtigen Punkte herausnehmen und bei der eigenen Wehr auch mal kritisch hinterfragen, wie es um diese Parameter bestellt ist.
Geschrieben von Irakli um 30.07.06 11:19
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Kommentare
Moin,
zu den beiden ersten Punkten, die du erwähnt hast, zwei kleine Anmerkungen:
Die Brandursache wird erwähnt (Holzofen), es wird nicht weiter darauf eingegangen, weil Entstehungort und Ursache als nicht wesentlich für den Einsatzverlauf angesehen wurden.
Zur Brandausbreitung: Ich finde es schade, daß nicht darauf eingegangen wird, daß die Nutzungsänderung nicht angezeigt wurde. Somit trifft in meinen Augen den Hausbesitzer auch eine Mitschuld. Hätte er die Änderung angezeigt, wäre im Normalfall die Feuerwiderstandsdauer der Türen ud Wände überprüft worden, ine Hitze- und Flammendurchtritt wäre später erfolgt als hier.
Das ist natürlich die Sicht eines relativen Laien...
Gruß, Olaf
Moin,
zu den beiden ersten Punkten, die du erwähnt hast, zwei kleine Anmerkungen:
Die Brandursache wird erwähnt (Holzofen), es wird nicht weiter darauf eingegangen, weil Entstehungort und Ursache als nicht wesentlich für den Einsatzverlauf angesehen wurden.
Zur Brandausbreitung: Ich finde es schade, daß nicht darauf eingegangen wird, daß die Nutzungsänderung nicht angezeigt wurde. Somit trifft in meinen Augen den Hausbesitzer auch eine Mitschuld. Hätte er die Änderung angezeigt, wäre im Normalfall die Feuerwiderstandsdauer der Türen ud Wände überprüft worden, ine Hitze- und Flammendurchtritt wäre später erfolgt als hier.
Das ist natürlich die Sicht eines relativen Laien...
Gruß, Olaf
Geschrieben von: Olaf um 30.07.06 11:31
Mir ist es beim Lesen des Berichts mehrmals kalt den Rücken runtergelaufen - weil man sein eigenes und das Verhalten seiner Kameraden wiedererkennt. Jeder von uns wird seine Konsequenzen aus diesem Bericht ziehen müssen; und wir alle müssen uns dringend bemühen, unsere Ausbildung weiter zu verbessern und zu intensivieren. Unsere Hausaufgaben sind in dem Bericht nachzulesen; hoffentlich ist jedem AGT, jedem GF, jedem ZF bewusst, welches Risiko er eingeht, wenn er sie nicht erledigt.
Geschrieben von: Timo um 30.07.06 13:07
Was die Konfusion mit Obergeschoss etc. betrifft haben wir in der Schweiz ein ganz gutes System, wie es mir scheint:
Auf dem Boden, auf dem der Trupp(!) ins Gebäude geht wird jeweils vom ersten Boden gesprochen. Die darüberliegende Etage ist dann der zweite Boden usw. Geht man eine Etage nach unten ist man im minus ersten Boden etc. Damit ist eigentlich immer klar, auf welchem Boden man ist, zumal so auch der Trupp nur die Anzahl der Treppenaufstiege/abgänge zu zählen hat.
Das grösste Risiko bei diesen System: Wenn der Trupp/Truppüberwacher und EL nicht auf demselben Boden stehen (z.B. Etagenhaus/Terassenhaus), was aber durch eine richtige Koordination und aktuelle Lageplanskizze der EL eigentlich gut managbar sein sollte.
Geschrieben von: stoenggi um 30.07.06 14:08
"Einen Punkt möchte ich noch behandeln: den Druckluftschaum. Dies ist ein sehr heikles Thema, welches teilweise sehr emotional, und vor Allem auf einer falschen Ebene behandelt wird. An dem Vorfall in Tübingen störte mich, dass er sofort als Vorwand zur Argumentation contra DLS verwendet wurde.
Vielleicht ist es tatsächlich so, dass ein DLS-Schaum weniger Hitzebeständig ist, als ein normaler Schlauch. Vermutlich war der Schaum - anders als in den meisten Fällen - bei diesem Haus das weniger geeignete Mittel. Tatsache ist, jedoch, dass der Platzer nur einer von vielen Faktoren ist, die hier mit reingespielt haben. Deshalb wäre es vielleicht angeraten, diese Diskussion separat zu führen. "
Sollte man auch wirklich mal seperat ansprechen. Ist ein hochinteressantes Thema.
Geschrieben von: Eric um 30.07.06 16:46
